企业名称：广东佛山地质工程勘察院
单位信用登记人员个人情况信息表
| 姓名 | 许栋山 | 学历及专业 | 本科/土木工程 | 所在专业技术岗位 | 项目负责人 |
| 本人拥有的全部执业资格注册信息 | ||||
| 注册专业 | 注册级别 | 执业印章号 | 执业印章有效期 | 执业印章印模 |
| 岩土 | 无 | 4405525-AY009 | 2022-12-31 |
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| 本人拥有的全部专业技术资格信息 | ||||
| 职称专业 | 职称级别 | 证书编号 | 发证日期 | 发证单位 |
| 土木工程 | 中级 | 4404114258 | 2014-09-01 | 中铁十四局集团有限公司 |
| 本人照片及签名笔迹信息（须亲自到办理现场预留） | |||
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签名样式1 | 签名样式2 | 签名样式3 |
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| 江门市勘察设计协会意见（盖章） |