企业名称：广州华工大勘察工程有限公司
单位信用登记人员个人情况信息表
| 姓名 | 潘健 | 学历及专业 | 岩土、研究生 | 所在专业技术岗位 | 项目技术负责人 |
| 本人拥有的全部执业资格注册信息 | ||||
| 注册专业 | 注册级别 | 执业印章号 | 执业印章有效期 | 执业印章印模 |
| 土木工程师（岩土） | 无 | 4405571-AY005 | 2019-06-30 |
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| 本人拥有的全部专业技术资格信息 | ||||
| 职称专业 | 职称级别 | 证书编号 | 发证日期 | 发证单位 |
| 岩土 | 副教授 | 121085 | 1998-12-16 | 华南理工大学 |
| 本人照片及签名笔迹信息（须亲自到办理现场预留） | |||
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签名样式1 | 签名样式2 | 签名样式3 |
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| 江门市勘察设计协会意见（盖章） |