企业名称：广东永基建筑基础股份有限公司
单位信用登记人员个人情况信息表
| 姓名 | 王欢 | 学历及专业 | 专科、水利工程 | 所在专业技术岗位 | 专业技术人员 |
| 本人拥有的全部执业资格注册信息 | ||||
| 注册专业 | 注册级别 | 执业印章号 | 执业印章有效期 | 执业印章印模 |
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| 本人拥有的全部专业技术资格信息 | ||||
| 职称专业 | 职称级别 | 证书编号 | 发证日期 | 发证单位 |
| 岩土工程 | 助理工程师 | 粤初职证字第1422005003518号 | 2015-01-30 | 佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局 |
| 本人照片及签名笔迹信息（须亲自到办理现场预留） | |||
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签名样式1 | 签名样式2 | 签名样式3 |
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| 江门市勘察设计协会意见（盖章） |